Transplante de mioblastos en el fallo cardíaco.

Myoblast transplantation for heart failure

P. Menasché, et al Hospital Bichat Claude Bernard. Paris, France.

El transplante intramiocárdico de músculo esquelético se ha demostrado en estudios experimentales que mejora la función cardíaca tras el infarto. Publicamos el éxito de este procedimiento en un paciente con fallo cardíaco isquémico severo. Implantamos mioblastos autólogos de músculo esquelético en la cicatriz postinfarto durante una cirugía de bypass coronario de zonas distales de miocardio. Cinco meses después, se demostró evidencia de contracción y viabilidad de la cicatriz tratada, con ecocardiografía y con PET (positron emission tomography). Aunque estos resultados son prometores, requieren validación con estudios adicionales

A pesar de los avances médicos y quirúrgicos, el fallo cardíaco, sobretodo de origen isquémico, es la patología que más frecuentemente condiciona la vida de estos pacientes. La patofisiología de esta enfermedad es multifactorial, aunque la pérdida de células cardíacas -que no se pueden regenerar-, es el principal factor que juega. El injerto de células musculares en un miocardio dañado es una acercamiento prometedor para el tratamiento del fallo cardíaco. Nosotros, y antes de nosotros otros, hemos mostrado la eficacia del trasplante intramiocárdico de miocardiocitos fetales y mioblastos esqueléticos autólogos en el modelo animal de fallo cardíaco isquémico. Los Mioblastos —también conocidos como células satélites-, que normalmente descansan en un estado de latencia en la memebarana basal de las fibras musculares maduras, tienen propiedades que pueden ser usadas con fines clínicos: origen autólogo, facilidad para la proliferación en cultivo in-vitro, exclusiva diferenciación en células musculares, alta resistencia a la isquemia.

Un varón de 72 años presentó fallo cardíaco refractario (New York Medical Assosiation class III) debido a un infarto de miocardio inferior extenso, y a un infarto crónico anterolateral sufrido en el pasado. La fracción de eyección media en la ecocardiografía era del 21% (DE 2, media de cinco mediciones realizadas en 10 meses antes de la cirugía) con una extensa aquinesa de la pared posterior y una hipoquinesia severa de la pared anterior y lateral. La ausencia de viabilidad de la pared posterior del ventrículo lateral se expresaba por una persistente aquinesia tras la administración de baja dosis de dobutamina. Una respuesta bifásica (viabilidad refleja e isquemia), fue observada en la pared anterolateral con el uso de baja y alta dosis de dobutamina.

La falta de viabilidad de la pared posterior se confirmo con el PET (I-glu), sin embargo, se observó la viabilidad de las áreas anteriores y laterales del ventrículo izquierdo. La coronariografía mostró oclusión de la descendente anterior izquierda en su porción proximal, con relleno distal por colaterales, una importante estenosis de la rama diagonal, y oclusión proximal de la coronaria derecha. Estos hallazgos eran una indicación clara para la revascularización miocárdica anterolateral. Debido a la severidad del fallo cardíaco y a la ausencia de viabiliad de la pared posterior del ventrículo izquierdo, tomamos la decisión de intentar optimizar los efectos de la cirguía de bypass mediante el trasplante de mioblastos en la pared posterior del ventrículo izquierdo para mejorar la función cardíaca. Este procedimiento fue aprobado por nuestro comité de ética asistencial. El paciente recibió una completa información sobre el procedimiento y posteriormente el consentimiento informado por escrito.

Tras la aplicación de anestesia local, tomamos una biopsia del vasto externo a través de una incisión de 5 cm. Tras tratar la muestra, colocamos la suspensión celular en un medio de cultivo músculo-específico. Calculamos el número total de células. Tras dos semanas, la biopsia muscular cultivada estaba constituida por un total de 800*10⁶ células, de las que el 65% eran mioblastos (identificados por citometría de flujo como CD56 positivas). Todos los controles microbiológicos fueron negativos. Dos semanas posteriormente a la biopsia, se realizó la cirugía de bypass, con medida profiláctica de inserción de balón de contrapulsación intraaórtico. Antes de la inserción, el gasto cardíaco era de 1 litro/minuto con una saturación venosa de oxígeno del 55%.

Reperfundimos las arterias coronarias diagonal y descendente anterior con la vena safena y la arteria mamaria interna izquierda respectivamente, bajo circulación extracorporea y cardioplejia. El área del infarto fue entonces fácilmente visualizada en la pared posterior del ventrículo izquierdo. Inyectamos 33 suspensiones celulares, diluídas en 5ml de albúmina en el interior y la periferia de los puntos blancos de la necrosis con una aguja de 17 G diseñada específicamente para permitir la creación de canales subepicardicos en un patrón vesicular. El tiempo de clampaje aórtico fue de 56 minutos, de los que 16 se reservaron a las inyecciones celulares. No se produjeron sangrados en los lugares de punción. Tres días después de la cirugía se retiraron el soporte médico y mecánico del paciente. El paciente se recuperó sin incidencias y fue dado de alta días después de la cirugía.

En cinco meses de seguimiento se demostró una mejoría del estado clínico del paciente, pasando a la clase II de la NYHA. El régimen de medicación no sufrió modificaciones. No se desarrollaron arritmias en un Holter 24 horas. En cuatro estudios seriados de ecocardiografía mensuales desde la cirugía, mostraron que la fracción eyección media del ventrículo izquierdo era del 30% (DE 1). La contractilidad segmentaria había mejorado tanto para la pared anterior como la posterior, demostrándose que se podía contraer (el acortamiento sistólico se incremento desde indetectable antes de la cirugía, hasta el 40% después). Otros hallazgos ecocardiográficos incluían la aparición de un gradiente de velocidad transmiocárdica con imagen doppler y un incremento de la contractilidad del ventrículo izquierdo en su pared posterior tras la administración de dobutamina. El PET mostró una clara imagen de captación de trazador en la pared posterior, con una tasa de actividad entre la pared y el septo, que había incrementado de 0.5 antes de la cirugía, a 0.7 después, que refleja actividad metabólica de nueva instauración en un área de cicatriz postinfarto previamente no viable.

Estos resultados sugieren que la mejora de la función del área cicatricial se debe probablemente al injerto de mioblastos. Los datos pueden haberse modificado por la asociación de revascularización miocárdica. No obstante, nuestro uso combinado de ecocardiografía y PET se opone a este argumento porque incluso un incremento de la perfusión después de la cirugía por colaterales originadas por las áreas puenteadas (bypass), no se esperaría que causaran recuperación funcional de un área que no mostraba captación del trazador antes de la cirugía.

Nuestros hallazgos muestran la utilidad del trasplante de mioblastos autólogos en infartos de miocardio en humanos. Se necesitan el seguimiento prolongado de muchos pacientes para asignar con seguridad los casos, antes de que ensayos de control de eficacia puedan llevarse a cabo para determinar el papel del transplante de mioblastos esqueléticos autólogos para el tratamiento del fallo cardíaco isquémico severo.

P.Menasché et al. Myoblast transplantation for heart failure. The Lancet. 357, 279-80 (2001)